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Bulletin de cotisation
Association Essentielles
Bulletin de cotisation 2008 – Montant : 25 €
A retourner par courrier à : Association Essentielles 11, rue Caillaux BP 99
Afin de nous informer de votre adhésion
75013 Paris
(Merci d’inscrire très lisiblement)
Nom : ................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom : ............................................. ………………………………………………………………………………………………………………………
Pseudo : .............................................. ………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ........................................................................................................................................................................... …………
Code postal : ………………………………………………………………………Ville : ........ ……………………………………………………………….
Pays :………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………..
Téléphone : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
E-mail : ………………………………………………………………………………..@...............................................................................
Votre Chèque à l’ordre de l’Association Essentielles est à adresser à
« Association Essentielles 11, rue Caillaux BP 99
75013 Paris »
avec l’autre document intitulé « formulaire d’adhésion à l’association Essentielles à retourner par courrier postal»
Montant de la cotisation ou du don :
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[ ] Membre bienfaiteur : à partir de 100 euros
[ ] Membre actif : 25 euros (pour 1 an)
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Remarque importante : A remplir lors de la première adhésion et son renouvellement
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